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这种致病菌怎么识别？
一位73岁老人被持续咳嗽困扰，起初，他以为只是普通的感冒，并未在意。然而，咳嗽不仅没有缓解，还越来越严重，甚至开始影响日常生活。经过一系列检查，医生发现他的肺部存在弥漫性病变，怀疑是过敏性。可是，究竟是什么引起了老人的过敏性肺炎呢？让我们跟随Respiratory Medicine Case Reports的这个病例一探究竟[1]。
病例概述
患者，男，73岁，主诉持续咳嗽3个月。患者既往体健，有病史，无吸烟史、药物及食物过敏史，也无饲养鸟类宠物史。
患者于2022年6月开始出现咳嗽，于9月初就诊于当地诊所，胸部X线检查未见明显异常，予以止咳药物治疗。但咳嗽症状无缓解，并逐渐加重，在家中使用指夹式脉搏血氧仪监测，静息状态下降至90%以下。9月14日，患者前往心血管呼吸中心进一步检查。
▎入院检查
入院时胸部高分辨率CT（HRCT）显示双肺下叶见浸润影，上叶以毛玻璃样改变为主，呼气相可见空气潴留改变。血常规示白细胞计数明显增高10010/μL，C-反应蛋白（CRP）及血清SP-D水平亦明显升高，分别为8.96mg/dL和244.8ng/mL。另外，抗鸟类抗体、曲霉菌抗体、巨细胞病毒抗原检测均为阴性。
图1：入院时HRCT影像
基于患者居住环境评估（家中墙壁及家具存在腐烂，图2所示）、HRCT表现（上叶为主的弥漫性毛玻璃影）及SP-D水平升高，医生初步考虑为过敏性肺炎。
图2：患者家中拍摄
随后，对患者行支气管肺泡灌洗及右肺B9a+b段经支气管肺活检。病理结果示小气道中心见淋巴及浆细胞浸润，肺泡腔内可见少量机化，局部肺泡腔内可见巨噬细胞聚集，未见明确肉芽肿形成（图3）。支气管肺泡灌洗液（BALF）中白细胞分类：巨噬细胞17%，淋巴细胞80%，中性粒细胞2.5%，嗜酸性粒细胞0.5%。参照2020年美国胸科学会（ATS）/日本呼吸学会（JRS）/拉美胸科学会（ALAT）过敏性肺炎指南，患者被诊断为非纤维化期过敏性肺炎。
图3：病理表现
诊断与治疗历程
入院时，患者氧疗流量需要达到4L/min。在明确诊断过敏性肺炎后，对患者实施抗原回避试验。抗原回避第9天，患者的症状明显改善，血常规示白细胞及CRP分别从10010/μL、8.96mg/dL降至9720/μL、2.64mg/dL，氧疗也已停止（表1）。同时，复查HRCT示部分磨玻璃影减少。
表1：实验室检查和肺功能检查指标的变化
抗原回避第9天及第31天行肺功能评估，用力肺活量（FVC）由102%升至130%。此外，抗原回避31天后，血清CRP降至0.10mg/dL。HRCT显示肺部大部分毛玻璃样改变明显吸收，但尚有少许网状影残留，提示存在纤维化改变。
考虑到本例过敏性肺炎的致病抗原可能来源于患者居住环境，患者家属对其居住环境内腐烂变质的墙体及家具进行刮除，并送检真菌培养，结果显示生长曲霉菌。沉淀抗体检测结果显示白色念珠菌、头孢菌素、曲霉菌、青霉菌、葡萄孢菌均为阴性。综合以上各项检查结果，诊断考虑为曲霉菌引起的过敏性肺炎。
对患者家中可能存在曲霉菌的腐烂墙体和家具进行彻底清理更换后，允许患者出院。出院2个月后复查肺功能，FVC进一步升高至135%。出院4个月行HRCT检查，双肺弥漫性毛玻璃影较前明显减少。同时，血清CRP降至0.20mg/dL。
图4：出院4个月HRCT检查示双肺弥漫性毛玻璃影较前明显减少
深入探究曲霉菌的“作案手法”，
过敏性肺炎的病因分析
本文报告了一例曲霉菌引起的过敏性肺炎。曲霉菌属于腐生真菌，广泛存在于自然环境中，能引起高温和低氧环境下的腐烂。此外，曲霉菌还是一种条件致病菌，可引起免疫功能低下动物的感染。该属包括多个菌种，其中曲霉变异菌和丁香色曲霉菌是最常见的致病菌。前者可引起肺炎、眼内炎、鼻窦炎、腹膜炎及软组织感染等，后者可导致人工晶体植入后感染以及侵袭性软组织感染。这两种曲霉引起的感染，一般应用伏立康唑或泊沙康唑治疗。
▌鉴别诊断
曲霉和其他真菌在呼吸道和肺部引起的反应，临床上可有多种表现形式，包括真菌过敏性支气管炎、气道定植、真菌致敏性重症哮喘（severe asthma with fungal sensitization，SAFS）、变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）/变应性支气管肺真菌病（allergic bronchopulmonary mycosis，ABPM）、侵袭性肺真菌病等[2]。其中，ABPA易误诊为过敏性肺炎。
与曲霉菌所致肺炎不同，本例患者过敏性肺炎是由吸入曲霉菌引起的变态反应导致，而非曲霉菌对肺组织的直接感染。文献中关于曲霉菌导致过敏性肺炎的报道非常少见，目前只有5例病例报告（表2）。其中4例与木材腐烂或木制品有关，发病人群在国家、性别及年龄方面存在差异。值得注意的是，当与木材接触的人群出现过敏性肺炎时，除曲霉菌外，常见的致敏原还包括曲霉菌、青霉菌、皮壳菌、交链孢等。此外，根据抗原环境不同，其他一些霉菌如烟曲霉可引起农民肺，而温度嗜性放线菌属、木霉属等可导致加湿器肺。
表2：既往文献报道的曲霉菌导致过敏性肺炎
结合详细的病史询问、生活环境评估、抗原回避试验和特异性IgG检测，最终确定本病例为曲霉菌所致过敏性肺炎。去除居住环境中的致病抗原后，患者病情持续改善。这提示，寻找并去除致病抗原对过敏性肺炎的预后至关重要。要实现这一目标，需要对患者家庭环境进行调查评估、进行真菌培养和抗原检测，并结合抗原回避试验及特异性抗体检测等，从而实现对致病抗原的系统性识别。
预防胜于治疗：
远离过敏原，守护呼吸健康
尽管曲霉菌常见于自然界的木材腐烂中，但引起过敏性肺炎的病例报告极为罕见。对于过敏性肺炎的病因诊断，需要详细的病史询问，并评估患者居住环境，必要时进行真菌培养和抗原检测。此外，抗原回避试验可进一步明确致敏原，并可作为治疗措施。
患者通过系统性识别，最终在患者居住环境中发现了曲霉菌这一罕见的过敏性肺炎病因，并通过清除环境中的致病抗原，使病情最终得到改善。这提示，综合运用病史采集、环境调查、真菌培养、抗原检测等方法，有助于过敏性肺炎致病抗原的全面识别，对指导临床诊疗具有重要意义。
参考文献：
[1]Watanabe M, Okuda R, Ishida Y, et al. Hypersensitivity pneumonitis with Paecilomyces as suspected inciting antigen. Respir Med Case Rep. 2024;49:102013.
[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识（2022年修订版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2022,45(12)：1169-1179.
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